Inschrijven

Welkom. Nieuwe patiënten kunnen zich inschrijven via onderstaande formulier. U kunt ook langskomen en samen met één van onze assistentes het formulier invullen. Vergeet niet om u af te melden bij u vorige huisarts. Een kennismakingsgesprek wordt op prijs gesteld. U kunt daarvoor een afspraak maken.
Het inschrijfformulier is niet bedoeld voor patiënten die reeds in een andere huisartsenpraktijk ingeschreven staan en van huisarts willen veranderen. Zij dienen dit eerst met de eigen huisarts te bespreken. Als zij daarna nog steeds van praktijk willen veranderen kunnen zij telefonisch contact opnemen met onze praktijk.

Inschrijfformulier voor Huisartsenpraktijk Molenstraat Texel

Persoonsgegevens

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts


Vorige huisarts




Delen medische gegevens




Contactpersoon bij noodgevallen

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.